在人口学研究和没有选择标准的病例研究中,偶然发现的海绵状血管瘤(CAs)中,所发现的初次症状性出血的风险非常低(每例患者-年症状性出血率0.08%)。。然而,一旦有症状性出血发生,后续发生出血的每年发病风险率则急剧增加,大多数人估计至少增加10倍。在出血后不久,这个风险发生率的上升最大,但此后会持续,估计5年的风险发生率为42% (95% CI27% -58%)。脑干病变也与更大的初次出血和复发的症状出血风险相关,虽然还不清楚这是否是敏感性偏差所造成,其中在重要功能区位置的微小出血更有可能是有症状的。在伴有PDCD10/CCM3突变的CCM3家族性病例中,出血也更为常见和更早发生,但这似乎与年龄越小时的病变负荷异常的发生相关,而不是与个体病变的更大的出血风险相关。 在美国超过100万的海绵状血管瘤患者中,有症状性出血的海绵状血管瘤(CASH)病例不足20万例。因此,有症状性出血的海绵状血管瘤(CASH)病例代表着一个独特的临床实体,表现突出的病变会影响患者的生活,值得临床干预。考虑到他们再出血的高风险和高成本,以及手术切除的潜在风险,特别是当在脑干位置识别到时,对症状性出血的海绵状血管瘤(CASH)目前治疗的主要重点是以稳定和防止再出血为目的。
基于现有证据提出的有关海绵状血管瘤手术的共识建议,使用Delphi技术进行后续审核(按照美国心脏协会标准列出循证证据的分类和分级): 1. 无症状的海绵状血管瘤患者不建议手术切除,特别是位于重要功能区的,深部的,脑干或脊柱位置,多个无症状的病变也不建议手术切除(III类,B级)。 2. 因为心理负担,昂贵和耗时的随访、促进生活方式或职业决定,或可能需要抗凝治疗的患者,如果是在非重要功能区的容易接近的孤立的无症状的海绵状血管瘤,可考虑手术切除,以预防未来的出血(IIb类,C级)。 3.在致痫性病灶没有不确定的情况下,应考虑早期手术切除引起癫痫,尤其是药物难治性癫痫,的海绵状血管瘤(IIa类,B级)。 4. 对症状性容易接近的海绵状血管瘤病变可以考虑手术切除,致死致残率与伴随病变生存2年左右相当(IIb类,B级) 5. 如果是症状性的或既往出血后,深部海绵状血管瘤病变可考虑手术切除,致死致残率与伴随病变生存5-10年相当(IIb类,B级)。 6. 在回顾术后早期的致死致残率的高风险,以及对生活质量的影响后,在第二次症状性出血后,提供脑干海绵状血管瘤的完全手术切除是合理的,因为这类病变具有更强的进袭性(aggressive)病程(IIb类,B级)。 7. 单次致残性出血后,或脊柱海绵状血管瘤,手术切除脑干海绵状血管瘤的适应证较弱(IIb类,C级)。 8. 有既往症状性出血的单独的海绵状血管瘤病变,如病灶位于重要功能区,手术风险高得令人无法接受,可考虑放射外科治疗(IIb类,B级)。 9. 手术可接近的、无症状的海绵状血管瘤,以及担心发生新生病变的家族性海绵状血管瘤疾病,不建议接受放射外科治疗(III类,C级)。
放射治疗通常是在明确肿瘤病理后,采用6-10MV直线加速器,常规分次,择机进行,立体定向放疗(SRT)不适用于脑胶质瘤的初治。 1. 高级别脑胶质瘤 手术是基础治疗,放/化疗等是不可或缺的重要治疗手段,高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益(1级证据)。 (1)放疗时机 高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关,术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期,强烈推荐术后尽早(手术后2-6周)开始放疗(2级证据)。 (2)放疗技术 推荐采用三维适形(3D-CRT)或适形调强技术(IMRT),常规分次,适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护,缩小不必要的照射体积,降低晚期并发症发生率(2级证据),放疗前图像验证(CBCT或EPID)是放疗质控不可缺少的环节。 (3)放疗剂量 推荐放射治疗照射总剂量为54-60Gy,1.8-2.0Gy/次,分割30-33次,每日1次,肿瘤体积较大和(或)位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤,可适当降低照射总剂量(1级证据)。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量,最大限度地缩小照射体积,能够给予靶区更高的放疗剂量,但提高剂量后的疗效尚未得到证实,盲目提高照射总剂量或提高分次量,应十分慎重。 (4)靶区确定 高级别胶质瘤放疗靶区争议至今,其焦点主要是最初的临床靶区(CTV)是否需要包括瘤周的水肿区,美国肿瘤放射治疗协会(RTOG)推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域,给予46Gy,缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区(GTV)外扩2cm,剂量增至60Gy。2018年美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐MR T1增强或T2/FLAR异常信号为GTV,外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV,而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV。CTV外扩3-5mm形成PTV;而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中(46Gy/23f),二程增量区(Boost:14Gy/7f)应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0cm形成的CTV2。II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异,欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)推荐的CTV设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。 靶区勾画原则是在安全的前提下,尽可能保证肿瘤达到60Gy的照射剂量,应参考术前、术后MRI,正确区分术后肿瘤残存与术后改变,在临床实践中,医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑,灵活运用以上关于靶区设定的建议,平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。 (5)联合放化疗 放疗和TMZ同步应用: ①GBM:强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ(75mg/m2)同步化疗,并随后6个周期TMZ辅助化疗,在放疗中和放疗后应用TMZ,显著延长患者生存期(1级证据),这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中最为明显(2级证据)。 ②间变性脑胶质瘤:对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感(1级证据),放疗联合PCV化疗是一线治疗方案(1级证据),目前TMZ对WHO Ⅲ级肿瘤的治疗初步显示疗效(2级证据),而且副反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的2项大型临床随机试验正在进行中,中期结果显示:对于无1p/19q联合缺失者,放疗联合12个周期TMZ化疗,显著改善患者生存期。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关,IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者,临床预后最差,应加强放化疗强度,在WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象。 间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况,包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略,治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和(或)辅助化疗等。 2. 低级别脑胶质瘤 低级别胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议,目前通常根据患者预后风险高低来制订治疗策略。 (1)危险因素:年龄≥40岁、肿瘤未全切除,肿瘤体积大,术前神经功能缺损,IDH野生型等是预后不良因素。对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁的患者,推荐积极行早期放疗和(或)化疗。年龄
手术治疗 1. 概述 脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除(maximal safe resection),其基本目的包括:解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状,如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理,明确诊断;降低肿瘤负荷,为后续综合治疗提供条件。 脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检术。 (1)肿瘤切除术适应证和禁忌证 ①适应证:CT或MRI提示颅内占位;存在明显的颅内高压及脑疝征象;存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍;有明确癫痫发作史;患者自愿接受手术。 ②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。 (2)病理活检术适应证和禁忌证 ①适应证:肿瘤位于优势半球,广泛浸润性生长或侵及双侧半球;肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位,且无法满意切除;需要鉴别病变性质。 ②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。 (3)病理活检手术方式 活检可分为立体定向或导航下活检和开颅手术活检两类。立体定向或导航下活检适用于位置更加深在的病变;而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病变。开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织,有利于结果的判定。活检的诊断准确率高于影像学诊断,但是受肿瘤的异质性和靶区选择等因素影响仍存在误诊率。 (4)围手术期处理 ①术前处理:若术前出现明显的颅内高压症状,应及时给予脱水药物缓解颅内高压;若存在明显脑积水,可考虑先行脑室腹腔分流术或脑室穿刺外引流术。 ②术后处理:需根据颅内压情况选择是否使用脱水药物进行降颅压治疗,并适当使用激素稳定患者神经功能状态;若术后出现发热,需及时进行腰椎穿刺采集脑脊液进行化验,积极防治颅内感染;术后应常规监测电解质,积极纠正电解质紊乱;对幕上脑胶质瘤患者,术后应常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。 (5)新型手术辅助技术的运用 新型手术辅助技术的应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判定及术中功能保护。 推荐:神经影像导航、功能神经影像导航(2、3级证据)、术中神经电生理监测技术(例如,皮质功能定位和皮质下神经传导束定位)(3级证据)和术中MRI实时影像神经导航(3级证据)。多模态神经导航联合术中皮质及皮质下定位,可进一步提高手术安全性,保护神经功能,有利于最大范围安全切除(3级证据)。 可推荐:荧光引导的显微手术(3级证据)和术中B超影像实时定位。 (6)脑胶质瘤手术切除程度的判定 强烈推荐脑胶质瘤术后24-72小时内复查MRI,高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。以此将切除程度按切除肿瘤体积分为4个等级:即全切除、次全切除、部分切除、活检,目前具体标准尚不统一。 2. 高级别脑胶质瘤 强烈推荐最大范围安全切除(2、3级证据)。手术目的包括:缓解由颅压高和压迫引起的症状;降低类固醇药物使用,维持较好的生存状态;降低肿瘤细胞负荷,为辅助放/化疗创造条件;延长生存期;获得精确病理诊断。与单纯活检相比,尽可能切除肿瘤是影响高级别脑胶质瘤患者预后的重要因素,但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性,实现病理上完全切除肿瘤常较困难。新型手术辅助技术的运用有助于高级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一,肿瘤全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期(2、3级证据)。 3. 低级别脑胶质瘤 低级别脑胶质瘤约占脑胶质瘤的30%,患者的发病年龄比高级别脑胶质瘤年轻,常位于或靠近重要功能区,如运动、语言、视空间和记忆。对于弥漫性低级别脑胶质瘤,强烈推荐最大范围安全切除肿瘤(2、3级证据)。新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率,减低术后永久性神经功能障碍的发生率(2、3级证据)。唤醒手术技术扩大了在脑功能区实施手术的指征(详见“功能区脑胶质瘤的手术治疗”部分)。针对非功能区或邻近功能区的低级别脑胶质瘤,脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮质和皮质下结构,使手术切除范围扩大到重要功能结构的临界,以实现低级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。 4. 复发脑胶质瘤 目前,复发脑胶质瘤的手术治疗获益,尚缺乏高级别的循证医学证据。手术原则是最大范围安全切除。手术目的包括:获取组织学和生物学信息,确定是复发还是假性进展,减小肿瘤负荷,缓解症状,术后可进行其他治疗。新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全切除复发脑胶质瘤。复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化,应该考虑患者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型(局部还是弥漫性)、第一次手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。 5.功能区脑胶质瘤 功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累及感觉运动区(中央前回、运动前区、辅助运动区和感觉区)、语言区(包括:优势半球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、额下回后部、额中回后部、缘上回、角回等)、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基底节或内囊、丘脑、距状沟视皮质等皮质及皮质下结构。功能区脑胶质瘤手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。 (1)手术方式 目前,对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位,在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时,可有效避免患者出现术后永久性功能障碍。 适应证包括:累及脑功能区的脑胶质瘤患者;对功能定位有主观配合意愿;自愿接受唤醒麻醉手术者。 除常规全麻下开颅手术禁忌证外,禁忌证还应包括:患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝,常规术前使用脱水药物后功能无改善;存在意识障碍或重度认知障碍;明确精神病史;沟通交流障碍,存在严重神经功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务;麻醉医师和手术医师无唤醒手术经验;患者拒绝接受唤醒麻醉手术;年龄小于18岁(相对禁忌)心理发育迟滞;患者不能长时间耐受固定体位。 (2)术前评估 主要可分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。 ①术前影像学评估: 强烈推荐:T1、T2、T2-FLAIR、T1增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI;推荐:MRS、静息态功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI。 T1、T2、T2-FLAIR、T1增强:可确定病变范围,水肿及恶性程度。肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患者的功能状态相关。当肿瘤距离手运动区皮质小于6mm时,肿瘤易造成患者术前肌力损伤。BOLD-fMRI技术常用于对患者四肢运动功能区及语言功能区的定位(3级证据),但当肿瘤临近功能区(如肿瘤距离手运动区皮质小于4mm时),其定位准确效度会受肿瘤影响而下降(3级证据),因此需谨慎对待定位结果。术前应用fMRI技术对患者进行功能区定位,有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围,有效避免患者术后出现永久性功能损伤(3级证据)。Rs-fMRI是一种不需要患者在检查中完成任务的成像方法(3级证据),推荐将该技术作为一种补充检查手段(3级证据),应用于无法配合完成BOLD-fMRI检查的患者。DTI及纤维束追踪:强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用,可以提高肿瘤切除范围,同时保护患者的神经功能(3级证据)。同时,推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应用该技术,以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。 ②术前神经功能评估: 术前应用客观神经心理学量表评估患者的功能状态,为术者制定手术及术后治疗方案提供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。 强烈推荐:KPS、爱丁堡利手检查; 推荐(根据肿瘤累及的脑功能区选择):韦氏成人测验、西部失语症检查(WAB)中文版、ABC失语症检查、忽视测评:(如线段等分划消实验等); 可推荐:韦达(WADA)试验、中国康复研究中心失语症检查法(CRRCAE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SDL90)。 ③术前癫痫评估: 强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫治疗指南1981年版、1990年修订版及2013版癫痫治疗指南》。 (3)手术准备 ①切口设计: 根据病变的部位和功能区的位置设计切口,原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区(监测靶区)。基于以下因素综合考虑:①暴露病变及周围功能区,利于术中监测和功能定位保护。②复发率高的肿瘤(如脑胶质瘤)要考虑二次手术可能。③功能区分布的个体间差异性。④皮下动脉,静脉窦,发际线等常规需要考虑的结构因素。 ②体位: 常采取侧卧位或仰卧位,以头架固定。若采取仰卧,应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保证患者术中舒适,摆好体位后使用保温毯有助于减少患者唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。 ③麻醉方式: 目前的功能区脑胶质瘤唤醒手术可以分为两种:术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。睡眠-清醒-睡眠(AAA)麻醉模式,是目前最为常用的唤醒手术麻醉方式,是一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术,此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者气道通常;在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术,是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术,其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态,无需进行喉罩等辅助通气设备,可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者颅内压增高。 (4)术中操作 开颅过程:头架固定钉局部浸润麻醉、头皮重要神经阻滞(眶上神经和滑车上神经、耳颞神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经)和切口局部浸润麻醉,切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜,包括皮瓣基底部。告知麻醉医师唤醒患者,并对硬膜用2%利多卡因浸润棉片覆盖15-20min。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定后,剪开硬脑膜并四周悬吊硬脑膜(不可过度牵拉),硬膜外彻底止血。 术中影像学技术:强烈推荐:神经导航系统;推荐:可使用术中MRI、术中超声等。 ①神经导航系统:术中可根据导航棒探针的位置,确定手术切除位置及切除深度(3级证据)。 ②术中MRI技术可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积,提高肿瘤的最终切除程度(3级证据)。 ③术中超声成像可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度,提供病变周围及内部血流情况。 术中脑功能定位技术:强烈推荐:直接电刺激定位功能区皮质(2、3级证据);推荐:体感诱发电位定位中央沟,持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路完整性,直接电刺激定位皮质和皮质下功能结构,神经导航结合术前功能磁共振定位影像。 运动区监测:①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉出现不自主动作,同时可记录到肌电活动;电刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。②运动区皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束。 感觉区监测:感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感觉,多表现为麻木感;刺激感觉区有时也可引起肢体运动。 语言区监测:推荐的语言任务有:数数和图片命名。电刺激过程中,患者出现的异常表现(包括:语言中断、构音障碍、命名错误、反应迟钝、语言重复等)均提示该区域为物体命名相关语言中枢。图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片。语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束、下纵束等。 切除策略:在保留重要功能结构的前提下,选择适当的手术入路尽可能切除病变。目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区5mm(3级证据)。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤,然后逐步推进至重要功能区附近,切除过程持续监测患者功能状态,可疑存在皮层下重要通路,即时进行皮质下电刺激,以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后,可应用术中MRI扫描、术中超声、或荧光造影等技术观察病变有无残留。 (5)术后评估及预后 强烈推荐术后24-72h内行MRI检查,高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,评价肿瘤切除程度。推荐分别在术后1~3天、1个月、3个月、6个月评价患者的KPS评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。 应用唤醒手术直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保护功能区,可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发生率,术后暂时性神经功能障碍多可在3个月内恢复。(3级证据)。 6. 合并癫痫症状的脑胶质瘤 (1)手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫 脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制(1级证据)。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作,在安全可行的情况下,尽可能做最大程度病变切除,以利于术后癫痫控制(2级证据)。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者,术后癫痫预后更好(3级证据)。与单纯病变切除相比,应用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫控制率,特别是颞叶脑胶质瘤相关癫痫的患者,行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和(或)颞叶前部皮质切除后,更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制(2级证据)。但是否保留海马结构,需结合患者对记忆以及学习能力的实际需求酌情考量。 脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关(2级证据)。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限,术后癫痫发生率也相对较高,应充分利用现有技术,在保护脑功能的前提下,尽可能多地切除肿瘤,以减少术后癫痫发作(3级证据)。 对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者,建议酌情采用术中皮质脑电图(ECoG)或深部脑电(SEEG)监测,指导癫痫灶切除范围,以改善患者癫痫预后,提高长期癫痫治愈率(1、2级证据)。 (2)术中癫痫的控制 累及脑功能区的脑胶质瘤,在术中电刺激功能区定位时,存在一定的癫痫发作风险(2、4级证据),当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫发作时,用冰林格氏液或冰生理盐水冲洗局部可控制大部分癫痫发作(2级证据)。仍有癫痫持续发作者可以应用抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作(4级证据)。 (3)难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗 应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展(2级证据),脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作,可能提示肿瘤复发(2级证据)。脑胶质瘤复发伴频繁的药物难治性癫痫发作时,综合患者情况,可以手术治疗。无复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作,可按照难治性癫痫进行全面评价,对于药物难治性脑胶质瘤相关癫痫且明显影响生活质量,可考虑手术(3级证据)。
化疗是通过使用化学治疗药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法,化疗可以提高脑胶质瘤患者的PFS及OS。对于高级别脑胶质瘤,由于其生长及复发迅速,进行积极有效的个体化化疗会更有价值。其他药物治疗手段还包括分子靶向治疗、生物免疫治疗等,目前均尚在临床试验阶段。鼓励有条件及符合条件的患者,在不同疾病阶段参加药物临床试验。 1. 基本原则 (1)肿瘤切除程度影响化疗效果。推荐化疗应在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行。 (2)术后应尽早开始化疗和足量化疗。在保证安全的基础上,采用最大耐受剂量的化疗以及合理的化疗疗程,可以获得最佳的治疗效果。应注意药物毒性和患者免疫力。 (3)选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合化疗,减少耐药的发生率。 (4)根据组织病理和分子病理结果,选择合适的化疗方案。 (5)某些抗肿瘤药物和抗癫痫药物会产生相互影响,同时使用时应酌情选择或调整化疗药物或抗癫痫药物。 (6)积极参与有效可行的药物临床试验。 2. 高级别脑胶质瘤 (1)经典化疗方案 ①Stupp方案:在放疗期间口服TMZ75mg/m2/d,连服42天;间隔4周,进入辅助化疗阶段,口服TMZ 150-200mg/m2/d,连用5天,每28天重复,共用6个周期。 ②PCV方案:甲基苄肼(PCB)60mg/m2/d d8-21,洛莫司汀(CCNU)110 mg/m2/d d1,长春新碱(VCR)1.4mg/m2 d8,d29,8周为一周期。 应用于胶质瘤治疗中的药物还有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、顺铂、卡铂、环磷酰胺等。 (2)间变性脑胶质瘤的化疗 对于间变性脑胶质瘤,推荐进行放疗加TMZ辅助化疗(2级证据),放疗同步加辅助TMZ化疗(2级证据),放疗联合PCV化疗(2级证据),参加可行的临床试验(2级证据)。 对于具有1p/19q联合缺失的间变性少突胶质细胞瘤,推荐进行放疗和PCV方案化疗(1级证据),放疗加同步或者辅助TMZ辅助化疗(2级证据),或接受可行的临床试验(2级证据)。 对于KPS
转自秦智勇复旦大学附属华山医院 复旦大学附属华山医院神经外科每年收治上万例需手术的病例,其中大部分来自上海以外的全国各地。根据近几年收治病人经常碰到的一些问题,总结以下几个常见的问题,希望对准备前来我院神经外科就医手术的朋友们提供帮助。 一 门诊的种类和选择 因该部分内容较多,我将该部分内容专门列出,以“华山医院神经外科门诊指南”发在网站就诊指南,请参阅www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wisdomqin_136431.htm。 二 华山神经外科及集团医院 华山医院是一家100多年历史的老医院,在病人心目中的一家著名的“大”医院,但实际上因为地处市中心地段,医院面积并不大,仅占地30亩,设定床位约1300张,神经外科床位约200张。但每年来神经外科手术的病例上万例,为了解决神经外科住院难的问题,2000年开始与其它医院合作建立了华山神经外科集团医院(包括上海伽玛刀医院,静安区中心医院,普陀区人民医院等),明显缓解了住院难的问题,仍不能满足来自全国各地患者的住院手术需要。为了应对日益增长的医疗服务,2006年华山医院东院(浦东红枫路525号)正式建成启用,平均每年择期神经外科手术2500-2700例。华山北院(宝山顾村公园旁)已于2013年1月建成营运,2013年7月北院神经外科病房开始收住病人。筹建的还有华山医院西院(虹桥枢纽附近),估计在2018年后才能投入使用。因此患者朋友在门诊拿到医生开的住院卡后,目前有以下几种选择: 1.在总院住院 总院神经外科有5个病房约200张床位(3病房/4病房/20病房/32病房/39病房),其中3病房和4病房是普通病房,3-8人一个房间,每个房间有一个卫生间,无电视机;20病房是特需病房(500元一天),3人一个房间,每个房间一个卫生间和一台电视机;32病房是监护病房,只收手术后需要监护的病人和少数急诊病人,一般不收择期手术的普通患者;39病房以收脑外伤病人为主。总院设10个医疗组,其中一个脑外伤组,一个脑血管组(介入手术及开颅手术),八个中枢神经系统肿瘤手术治疗组。 在总院还有几个其他综合病房(17/18/19病房)可以收脑外科病人,由负责收治的医疗组教授手术。综合病房不但收治脑外科病人,其他各科都有病人收治,是混合病房,可能脑外科病人相对较多些,床位500元一天。 此外还有高等病房和外宾病房也收治部分脑外科病人,除床位费在500元一天外,其手术费和检查费是加倍收取的(根据原收费的基础值不同加收2-4倍),因此这两个病房的就诊费用会比上述其他病房贵一倍到两倍。高等病房和外宾病房是中外合资病房,其发票不是华山医院的发票(是华顺医院的发票),请务必住院时问清楚,以免回去不能报销! 2.在华山医院东院住院 东院是华山医院为了解决总院医疗用地狭小,病房资源不足,而在浦东全资建造的以神经外科为主的脑科专科医院,和华山医院是一家医院,同为一个事业单位法人,发票亦为华山总院发票。2006年开业,床位300张,目前开放7-9个病区约200张床位,主脑外科病房约150张床位,射波刀肿瘤病房、运动医学、整形科、胰腺外科约50张床位。 东院是华山医院的特需病房,单人间1200-1600元一天,有独用卫生间/电视机/冰箱;双人间1000元一天,有一间卫生间和电视机;4人间600元一天,有两间卫生间,无电视机。无论单人间还是双人间或四人间病房,每张病床均附设一张沙发床免费供家属陪护使用。东院的收费,除床位费按上述标准收费外,其他收费(手术费/药费/材料费)完全与总院普通病房一样。目前东院未纳入上海普通医保范围(上海医保/农保/小城镇医保/上海外来人员综合保险均需自费)。外地转来华山医院的病人在东院手术的患者,回去报销的手续和在总院手术回去报销是一样的,出院小结及其他住院资料和总院一样,出院发票为华山医院发票,但具体是否能报销及报销比例请询问当地医保部门。 东院的神经外科是华山医院神经外科的一部分,设8间专用手术室,2台神经导航仪,8台手术显微镜,1台3D DSA机,CT和MRI机,20个神经监护室(ICU)床位。所有医生均从总院派驻,有23-30名神经外科医生,其中位教授5名,副教授6名,主治医生或博士或硕士约12-15人,设8个医疗组,每年手术量约2500-2700台,是华山医院神经外科的重要组成部分。 3.到集团医院分院住院 集团医院是华山总院与其他医院合作设立的神经外科病房,主刀教授为总院派驻。目前主要有以下几家神经外科分院: (1)上海伽玛刀医院 伽玛刀医院的业务分两部分(分别为前后两栋小楼),一部分为伽玛刀和放射治疗,是中外合资医疗,发票不是华山医院的;另一部分为手术开刀部分,是华山医院神经外科的一部分,发票是好像华山医院的发票(此点作者不能确定,请去住院时和主管医生问清楚)。 手术业务部分设两个手术医疗组,2个病房,病床约60张,手术室3间,监护床位4张,每年手术量约1000台。约8名神经外科医生均从总院派驻,其中教授1名,副教授3-4名。 (2)静安区中心医院 与静安区中心医院合办,2名教授为华山总院派驻,每年手术量约1000余台。出院发票为静安区中心医院发票。 (3)普陀区人民医院 与普陀区人民医院合办,华山总院派驻2名教授,在总院毛颖副院长领导下,设两个医疗组,每年手术量约500台。出院发票为普陀区中心医院发票。其中一个组为神经肿瘤综合治疗病房,主要收治需要化疗和综合治疗及手术的脑瘤患者。 三 当地医保的转院 有当地医保的朋友来华山医院住院手术前,请到当地医院或医保部门问清楚是否可以转来华山医院,是否需要办理转院手续,是否包括总院的特需病房和东院的特需病房,是否包括总院的高等或外宾病房,是否包括集团医院分院,以及需要什么发票等等。问清楚出院回去报销时需要复印哪些资料,由于各地的医保报销所需资料可能有所不同,有些地方还需要复印医嘱,请列出各种需要复印带回的清单,以免出院回家后,发现需要报销的资料不全再来复印。 同时特别提醒的是,有的患者没有经过当地医院或医疗保险部门的转诊或同意,直接来我院就诊住院手术,因为没有转诊手续回当地不能报销,再来我院找主管医生补办急诊住院手续(有的地方如果提供急诊手术的手续可以报销),因为不符合急诊手术的条件,医院不可能办理。急诊手术是指患者病情危重,来不及回当地办理相关转诊手续,由急诊室收治住院立即手术的情况(如不立即手术会危及生命),如果不是当天住院立即手术的情况,由门诊收治入院,在住院后做好术前准备,住院后3-7天才手术的,不可能开急诊手续证明。如果医生对不符合条件的情况,事后伪造急诊手续,当地医保报销部门一查便知做假,当事医生可能面临下岗或吊销执照处理。 四 办理入院注意 办理入院一定要病人到医院时才办理,即办即住,不能办好住院手续占床位等病人第二天才到。办住院时需要提供本人身份证/门诊病历/住院卡,缺一不可!有的因为托到医院熟人,图方便,不挂门诊号,没有让医生填写门诊病历卡就直接办住院,回去报销时拿不出门诊病历被卡住,回来补办都很困难,因为门诊病例的日期对不上。 五 出院注意事项 出院时医院会提供出院小结(或出院录),疾病证明书等文件,医生会交代何时来复查,是否需要放疗等注意事项。请一定要花一点时间,仔细核对你所需要资料的清单,有没有缺项,以免回去报销时发现缺项再来上海复印或补办!出院后,一定要保管好所有的资料,尤其是出院小结。有些地方在报销时会把这些收走,请一定要复印好,留好备份。医生每年主刀的病人几百例,数年下来累及上千例,不可能记住具体个人,因此复诊时务必要带好出院小结和以前的片子资料!因为出院小结里包含了所有重要的上次住院治疗的医疗信息!对你的再次就诊和继续治疗至关重要!
蛛网膜囊肿,属于先天性良性脑囊肿病变,是由于发育期蛛网膜分裂异常所致。囊壁多为蛛网膜、神经胶质及软脑膜,囊内有脑脊液样囊液。囊肿位于脑表面、脑裂及脑池部,不累及脑实质。多为单发,少数多发。本病多无症状,体积大者可同时压迫脑组织及颅骨,可产生神经症状及颅骨发育改变。本症多见于儿童及青少年,男性较多,左侧较右侧多见。 西医学名 蛛网膜囊肿 所属科室 外科 - 神经外科 发病部位 脑部 多发群体 儿童及青少年 传染性 无传染性 疾病分类 蛛网膜囊肿按病因不同可分为先天性和继发性(外伤性及感染后)两大类。先天性蛛网膜囊肿是脑脊液被包围在蛛网膜内所形成的袋状结构,不与蛛网膜下腔相通。继发性者由于蛛网膜粘连,在蛛网膜下腔形成囊肿,内含脑脊液。 按部位不同可分为颅内型及脊髓型两类。颅内型多位于脑表的相关脑池。脊髓型可位于硬膜外,硬膜内或神经鞘膜,引起相关神经根性症状、体征。 病因病理 颅内蛛网膜囊肿按病因不同可分为先天性,外伤性及感染后蛛网膜囊肿三型。 先天性蛛网膜囊肿 先天性蛛网膜囊肿为常见类型,其发病原因尚不全清楚,有以下推测:①本症发生原因可能是在胚胎发育时,有小块蛛网膜落入蛛网膜下腔内发展而成。即囊肿位于蛛网膜内,镜下可见蛛网膜在囊肿四周分裂为两层,外层组成囊肿表面部份,内层组成囊底,在软脑膜与囊底之间仍有一蛛网膜下腔。②还有人认为在胚胎发育时,由于脉络丛的搏动,对脑脊液起泵作用,可将神经组织周围疏松的髓周网分开,形成蛛网膜下腔,如早期脑脊液流向反常,则可在髓周网内形成囊肿。③因本症常伴有其他先天性异常,如囊肿内有异位脉络丛、大脑镰局部缺失以及眶板、颞叶及颈内动脉缺失等,均证实本症发生基本原因为脑发育不全所致。蛛网膜囊肿不断增大的原因目前亦无统一意见,可能是:①囊肿壁有小孔与蛛网膜下腔相通,脑脊液自此孔不断流入囊内,小孔起活瓣作用,因颅底动脉搏动,使囊肿逐渐增大。亦可能某种因素致小孔堵塞而引起颅内压增高。②囊内有异位脉络丛,分泌过多的脑脊液,不能吸收所致。③有的病例囊肿与蛛网膜下腔不相通,囊液中蛋白增高,囊内、外渗透压差异引起囊肿逐渐增大。④囊内或囊壁上静脉出血,使囊腔迅速增大。 感染后蛛网膜囊肿 脑膜炎后因蛛网膜局部粘连而形成囊肿,囊内充满脑脊液。大多为多发性。多见于儿童。常见于视交叉池、基底池、小脑延髓池、环池等处。脑脊液循环通路受阻。 损伤后蛛网膜囊肿 软脑膜囊肿。其发生机制为损伤造成颅骨线形骨折,伴硬脑膜撕裂缺损,其下方蛛网膜下腔有出血或蛛网膜周围边缘处粘连,引起局部脑脊液循环障碍,致局部蛛网膜突至硬脑膜裂口及骨折线内,在脑搏动不断冲击下渐形成囊肿,使骨折边缘不断扩大,称为生长性骨折。囊肿可突于头皮下,同时亦可压迫下方的脑皮层。囊内充满清亮液体,周围有疤痕组织。如外伤时软脑膜破损,则脑组织亦可疝入骨折处,并有同侧脑室扩大,甚至形成脑穿通畸形。本症多见于婴幼儿。 临床表现 症状 本病起病隐袭,多无症状。一些体积大的蛛网膜囊肿可出现与颅内占位病变相似临床表现。 ⑴ 颅骨发育异常或巨颅畸形,特别多见于小儿; ⑵ 小儿期的鞍上池囊肿可表现为抬头-低头头部活动,即玩偶头样症状; ⑶ 左侧中颅凹囊肿可合并注意力不集中症(ADHD); ⑷ 头痛,但不是所有头痛患者均有蛛网膜囊肿; ⑸ 癫痫; ⑹ 脑积水(脑脊液聚集过多); ⑺ 颅内压增高; ⑻ 发育迟缓; ⑼ 行为改变; ⑽ 恶心; ⑾ 偏瘫(一侧肢体无力或瘫痪) ; ⑿ 共济失调(肌肉运动不协调); ⒀ 幻听; ⒁ 早老性痴呆, 多合并Alzheimer氏病。 老年患者 (>65 岁) 症状 老年患者 (>65 岁) 症状与慢性硬膜下血肿或正常压力脑积水相似: ⑴ 痴呆; ⑵ 尿失禁; ⑶ 偏瘫; ⑷ 头痛; ⑸ 癫痫。 部位相关症状 ⑴ 幕上囊肿可类似美尼尔氏病症状; ⑵ 额叶囊肿可出现抑郁; ⑶ 左颞叶囊肿可有精神症状。左额颞叶囊肿更多地表现为述情障碍; ⑷ 右侧裂区囊肿可导致在61岁左右出现新发精神分裂症; ⑸ 左中颅凹囊肿可有幻听、偏头痛和发作性幻想; ⑹ 多数神经外科医师认为蛛网膜囊肿与精神疾病存在一定关联。 诊断 常规应用CT和MRI检查一般可以确诊,仅在少数情况下针对中线部位鞍上和后颅凹病变,应用脑脊液对比剂或流量测定检查。对于认知功能还可应用简易精神评分量表(MMSE)进行评价。 疾病治疗 多数学者认为对于无临床症状者则不需手术治疗。而针对有症状者,则需手术治疗对囊肿进行内减压及囊壁切除,治疗方式如下: 1.引流囊肿: 内引流囊液至硬膜下腔。 囊肿-腹腔分流,将囊液引流至腹腔内。 2.囊壁切开: 开颅手术切除囊肿。 各种内窥镜技术以及激光辅助技术切除囊肿。 3.钻孔或针刺抽吸引流囊液。 4.针对癫痫或疼痛症状的药物治疗。
帕金森综合征是临床上神经科医生常用的诊断概念,特指各种原因(脑血管病、脑动脉硬化、感染、中毒、外伤、药物以及遗传变性等)造成的以运动迟缓为主的一组临床症候群,主要表现为震颤、肌僵直、运动迟缓和姿势不稳等。包括原发性帕金森病、帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征和遗传变性病性帕金森综合征。 英文别名 Parkinson’s Disease 就诊科室 神经内科 常见病因 脑血管病,脑动脉硬化,感染,中毒,外伤,药物,遗传变性等 常见症状 震颤,肌僵直,运动迟缓,姿势不稳 传染性 无 病因 听语音 帕金森综合征最常见的病因是原发性帕金森病,该病因黑质纹状体变性、脑内多巴胺含量显著减少所致,对左旋多巴治疗有效,约占帕金森综合征的80%。帕金森叠加综合征的表现类似帕金森病,但程度重,病变广,对左旋多巴治疗反应不佳,包括多系统萎缩(MSA)、进行性核上性麻痹(PSP)和皮质基底节变性(CBD)、路易体痴呆(DLB)等。继发性帕金森综合征多是由药物、感染、中毒、脑卒中、外伤等明确病因所致。用于治疗精神疾病的神经安定剂(吩噻嗪类和丁酰苯类)是最常见的致病药物。遗传性帕金森综合征可见于肝豆状核变性、Fahr病、多巴反应性肌张力障碍(DRD)等。 临床表现 听语音 1.帕金森病 特征性的表现是静止性震颤、肌肉僵直、步态和姿势障碍以及运动迟缓。运动迟缓包括起动缓慢,冻结、小步、慌张步态,自发动作减少,写字过小、坐位起立困难、发音困难、构音障碍和吞咽困难等。一般姿势不稳是晚发的症状。在病程的中晚期,帕金森病的非运动症状如抑郁、便秘、睡眠障碍、认知损害等可能严重影响患者的生活质量。 2.帕金森叠加综合征 临床表现除了具备帕金森病的临床特点外,尚有突出的锥体束征、小脑萎缩、认知损害等,受累部位范围较广,症状较重,对抗帕金森病药物反应不佳,主要包括以下几种: (1)多系统萎缩(MSA) 目前分为两种类型,分别为MSA-P和MSA-C型,其中MSA-P型表现为运动迟缓等帕金森综合征症状,MSA-c有突出的小脑损害,但无论何种类型,MSA首发症状多为自主神经症状,如便秘、体位性低血压,尿潴留(或膀胱残余尿增加),男性有勃起障碍等,可在出现帕金森综合征之前数年即存在。 (2)进行性核上性麻痹(PSP) 以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态障碍和轻度痴呆为主要临床特征。比原发性帕金森病的患者较早出现步态不稳、跌跤现象。 (3)皮质基底节变性(CBD) 主要临床表现为运动减少、肌阵挛、姿势障碍、肢体肌张力增高(上肢多不对称)、皮层复合觉缺失、失用,异己肢感现象等。晚期可出现痴呆、步态不稳和平衡障碍。 (4)路易体痴呆(LBD) 主要症状为波动性认知障碍,帕金森病样表现和幻觉。进行性加重的皮质性痴呆是其特征性症状,可伴发失语、失认、失用和空间定向障碍。部分以肌僵直、运动减少、姿势障碍、步态异常和震颤等帕金森病样表现为首发症状。 3.继发性帕金森综合征 是由各种已知原因,包括血管病、药物、感染、中毒、外伤等所致的帕金森病样表现。 (1)药物源性帕金森综合征 是继发性帕金森综合征最常见的原因,多由服用多巴胺能耗竭剂或具多巴胺受体拮抗作用的抗精神病药或钙离子拮抗剂引起。多见于老年人,女性居多,多出现于用药后3个月内。多数患者症状可逆,停用相关药物数周或数月后症状可消失。表现为服用相关药物后出现静止性震颤、肌僵直、动作迟缓、运动减少、姿势不稳等锥体外系症状。起病较快、进展迅速是其特点。震颤较轻微或不出现,但出汗等自主神经症状较明显,还可出现静坐不能,口、面、颈及肢体的不自主运动。 (2)血管病性帕金森综合征 主要表现为碎步,步态不稳,对称性铅管样肌僵直,缺乏静止性震颤,半数以上患者有假性球麻痹及锥体束征;以下肢受累为主,对左旋多巴治疗无效。 4.遗传变性病性帕金森综合征 可见于儿童或青少年,主要表现为震颤、肌张力障碍,共济失调,锥体束征和智力低下,运动障碍具有某些帕金森病的特点。常见: (1)肝豆状核变性 多有肝功损害及肝硬化,发现角膜K-F环和血清铜,铜蓝蛋白低即可确诊。 (2)Fahr病 以锥体外系症状,癫痫,智力减退为主要症状,临床上需排除甲状旁腺功能减退等继发因素引起的基底节钙化。 (3)Hallervorden-Spatz病 由泛酰酸激酶基因突变引起,患者多有锥体系、锥体外系、大脑皮质等多部位受累的表现,MRI检查显示特征性的“虎眼征”。 诊断 听语音 根据英国帕金森病的临床诊断步骤,诊断帕金森综合征首先要存在运动减少,即随意运动在始动时缓慢,重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低;同时至少具有以下一个症状:A 肌肉僵直;B.静止性震颤(4-6Hz);C.直立不稳(非原发性视觉,前庭功能,小脑及本体感觉功能障碍造成)。诊断原发性帕金森病需先除外可能造成类似症状的各种继发性病因;诊断依赖于临床特点、病程和治疗反应,即具有帕金森病临床三联征(震颤、运动迟缓和僵直)中的至少两项以及对于多巴胺能治疗效果显著。在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍,姿势不稳,中轴肌张力明显高于四肢,无静止性震颤,突出的自主神经功能障碍,对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。儿童或青少年起病多提示遗传性疾病。对原发性帕金森病患者,头CT和MRI无特异性发现,PET检查可早期发现患者纹状体内18F-多巴摄取减少。头颅MRI对帕金森综合征的鉴别诊断有提示意义,如MSA可见到脑桥“十字征”,小脑萎缩等;PSP患者可见“蜂鸟征”;血管病性帕金森综合征可见基底节区多发性梗死灶,肝豆状核变性可见脑干、基底节区异常信号。另外,需针对不同病因完善相关血液、脑脊液、SPECT、PET-CT等方面检查。 治疗 听语音 治疗帕金森症的药物包括复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、抗胆碱能制剂和金刚烷胺等;部分患者可考虑神经核团毁损术或脑深部电刺激手术。
胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤,是最常见的原 发性颅内肿瘤,WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为 WTO I~IV级,I,II级为低级别胶质瘤,III,IV级为高级别 胶质瘤。本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、 大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。 近30年来,原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增,年增长率为1% ~2%,在老年人群尤为明显。根据美国脑肿瘤注册中心(Central Brain Tumor Registry of the United States, CBTRUS)统计,胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的27%,约占恶性肿瘤的80%;在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中,胶质母细胞瘤(Glioblastoma,GBM,WHO IV级)的发病率最高,占了46.1%,约为3.20/10万,且男性多于女性;其次是 弥漫性星形细胞瘤,发病率为0.53/10万。QBM的发病率随着年龄的增长而增加,最高发的年龄为75~84岁,新诊断 的中位年龄是64岁。
本文转载于华山医院神经外科顾士欣教授,对原创表示尊敬和感谢一、上传影像学片子的重要性所有医生尤其是神经外科医生在解答患者咨询时,都是以检查片子为依据,而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子,会因为水平、经验不同,得出的结果不会完全一样。而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要,是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以,咨询骨科、神经科等方面疾病时,一定要上传影像学原片,而不是报告。二、拍摄影像片子时常犯的错误三、拍摄前的准备工作第一步 判断片子的正反 可以通过CT或者MRI片子上的文字来判断正反。如下图红色框中提示。第二步 拍摄工具的选择 1. 拍摄工具可以选择手机或者相机,工具越高级越好。首推单反相机或者卡片机,实在没有条件的情况下手机也可以,但手机拍摄的效果确实要比相机差一些。小编模拟拍摄时选择了普通的卡片机和手机。2. 用相机拍摄时,先把相机调到“微距模式”,并且关掉闪光灯。四、具体拍摄方法方法一 以电脑显示器为背景,用相机或者手机拍摄 1. 打开电脑,新建一个幻灯片,不需要修改任何内容,直接点击放映,使显示器的背景为单一的白色。同时,最好把显示器本身的亮度调到最大。2. 用透明胶带将影像片子固定在显示器上,使要拍摄的部分全部在白色背景内。小编的显示器是17寸的,白色的背景刚好跟片子一样宽。3. 一般一张CT/MRI分成20个小格,以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片,然后以统一的方式命名。比如小编实拍采取了4小格(图8)为一张的方式,最终把一张CT拍成了6张小照片,可以依次命名为“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。注意事项:1. 推荐1-4格为单位拍成一张照片,拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片,包括图像四周的文字。2. 给文件命名时一定要遵循一定的规律,这样方便医生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍摄的是一组片子,一定要在照片名上区分出来,比如“1张1行左”、“2张1行左”等。方法二 以电视显示器为背景,用相机或者手机拍摄 1. 通过数据线将电脑(笔记本)与家里的电视机联接,打开电脑上的空白幻灯片,点击放映。2. 将影像片子用透明胶带固定在电视上,用相机或者手机按照前面讲述的方法拍摄。注意事项:1. 固定时最好用透明胶带,这样不影响片子的展示。2. 电视显示器的尺寸最好能容纳整张片子。方法三 以窗户玻璃为背景,用相机或手机拍摄 1. 选择一个阳光明媚的天气,找一间有阳光照进来的屋子,关掉屋里的灯,保证阳光是屋里唯一的光源。2. 用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上,用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。注意事项:1. X光片整张拍成一张照片,CT/MRI要以“小格”为单位拍摄,推荐1-4个小格拍成一张照片。2. 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户,窗户背景过杂会影响拍摄效果。方法四 以窗户玻璃为背景,用手机扫描软件拍摄 1.在手机上APP STORE 中搜索“扫描”,下载任意一款手机扫描软件。2.选好窗户,固定好片子后,用手机以“仰角”拍摄,使片子的背景全部是天空,避免窗外景色的干扰3. 利用手机软件的扫描功能,将“梯形”的图变成正常图片,并保存下来。每款手机软件的操作不完全相同,小编任选了一款软件为例,说明简要操作流程。注意事项:1. 拍摄时一定要使整个片子的背景全部都是蓝天。2. 手机的镜头对光线要求很高,光线稍微差点就会对照片有影响,所以一定要选一个阳光很好的天气。五、本人拍摄经验分享至此,X光片、CT/MRI的拍法就介绍完了。最后本人提醒各位网友,有几点特别需要注意的:1、有些比较大型的医院做完CT/MRI后,除了给患者影像原片和检查报告,还会给一张光盘,里面包括了患者检查时拍摄到的所有影像图片。如果有这张光盘,上传影像资料时,可以直接用光盘里的照片。2、以窗户玻璃为背景拍摄时,一定要选阳光比较好的天气,小编模拟拍摄赶上阴天下雨,影响了拍摄效果;以显示器为背景不受天气影响。3、拍摄工具的选择一定是越高端越好,拍出的照片像素越高越好。好大夫在线对上传附件的要求是单个大小不能超过5M,请注意适当控制文件大小;图片格式最好是JPG、GIF、PNG,一般相机和手机拍出来的都是JPG。4、相机拍摄时一定要调到“微距模式”,关掉闪光灯。如果有三脚架,拍摄时用三脚架固定,避免手抖;如果没有,拍摄时可以将手肘放在桌子上,以防手抖。总之就是手不能抖,模糊的片子会严重影响咨询效果。5、X光片的拍摄,推荐以窗户玻璃为背景,因为一般X光片要比显示器大;如果窗外的背景实在无法拍出理想的X光片,可以采用手机扫描软件,但操作比较复杂;CT/MRI推荐以显示器为背景,显示器大小对分格拍摄没有影响,这种拍摄的缺点比较少,最接近专门“灯箱”的效果;如果家里有台式电脑,最推荐用电脑连接电视的方法,这种方式效果最好,而且几种片子都可以拍摄。